Неонатолог — это врач, который наблюдает и при необходимости лечит ребенка первых 28 суток жизни. Да, представьте себе всего 4 недели, но зато какие насыщенные! 
Тысячи состояний и ситуаций, в которых в этот период могут пребывать детишки, заставили врачей выделить неонатологию (науку о новорожденных) в отдельную от педиатрии дисциплину.
Многие мамы, понаблюдав за работой неонатологов, считают их волшебниками. Эти врачи действительно необыкновенные, ведь в их руках даже 2-х дневные малыши начинают ходить и ползать как 8-ми месячные ребятишки. Для того, чтобы понять, как это у неонатологов получается, давайте познакомимся с основными элементами осмотра новорожденных.
Для начала хочу поделиться с вами врачебными секретами. Чтобы адекватно оценить состояние ребенка, врач должен проводить осмотр в комфортных для малыша условиях и обязательно теплыми руками. Трубочка, которой неонатолог слушает ребенка — фонендоскоп тоже должна быть теплой и не доставлять новорожденному неприятных ощущений. В противном случае контракт с ребенком будет нарушен и врачу не удастся получить адекватных данных.
Внешний осмотр
Уже при первом взгляде на ребенка врач оценивает множество показателей. · Поза. Для новорожденного ребенка характерна так называемая эмбриональная поза или поза флексии — физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей. При этом голова приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Реже на ровной горизонтальной поверхности новорожденные принимают позу «фехтовальщика» — голова повернула лицо к плечу, односторонние рука и нога находятся в разгибательном положении. Другая рука и нога согнуты. Поза «фехтовальщика» чаще встречается у детей постарше.
· Выражение лица. Для здорового новорожденного характерно спокойное выражение лица, своеобразная, но живая мимика. При ряде патологических состояний у ребенка могут появляться: недовольное, беспокойное, болезненное, маскообразное выражения лица.
· Крик. Начало осмотра нередко сопровождается громким, эмоциональным криком — это нормальная реакция. Слабый крик или его отсутствие вызывает беспокойство у неонатолога. Раздраженный, монотонный крик характерен для неврологических заболеваний. Кроме характера крика, для врача важна его длительность и сила. У здорового ребенка обычно эти два показателя адекватны силе раздражителя.
· Цвет кожных покровов. Цвет кожи у здорового ребенка первых недель жизни зависит от возраста. В первые минуты после рождения возможна синюшность (цианоз) вокруг рта, рук и ног, кистей и стоп. Через несколько часов после рождения ребенка его кожа приобретает ярко-красный оттенок. На третьи сутки жизни у 60–70% детей кожа приобретает желтушный оттенок в результате появления физиологической желтухи новорожденного, которая постепенно проходит к 10–14 дню жизни. Вместе с оценкой кожи, врач оценивает цвет склер глаз и видимых слизистых. Патологическими считаются изменения цвета кожи: синюшность лица, бледность кожи, сероватый оттенок, ранняя или, наоборот, поздняя желтушность. Появление этих симптомов является поводом для углубленного обследования ребенка. Параллельно с оценкой кожных покровов неонатолог обязательно обращает внимание на волосы, ногти и пушковые волосы (лануго) малыша, которые дают, кроме всего прочего, огромную информацию о гестационном возрасте малыша.
· Запах. Кроме характерного запаха, исходящего от новорожденного своеобразный, например, мышиный запах, может быть одним из ранних признаков болезней обмена.
· Установка кистей и стоп. Оценка этого показателя важна для диагностики неврологической патологии и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Симптомы «когтистой лапки», свисающей кисти, «тюленей» лапки, свисающей стопы, пяточной стопы и другие сразу же принимаются неонатологом к сведению.
· Положение головы. При резком приведении головы к плечу, необходимо исключать патологию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящую к кривошее.
· Пропорции тела. Для новорожденных характерны особые соотношения массы тела, роста, окружности груди и головы. При нарушении этих соотношений говорят о непропорциональном развитии и выясняют его причины, которые могут быть крайне разнообразными.Осмотр по органам и системам
После внешнего осмотра ребенка неонатолог переходит к более детальной оценке внутренних органов, пользуясь для этого тремя основными приемами: перкуссия, пальпация и аускультация. Перкуссия — это метод обследования внутренних органов с помощью простукивания, основанный на способности органов с различной структурой по-разному отражать звук. Стуча особым образом одним пальцем по другому, плотно лежащему на поверхности тела в области исследуемого органа, врач по разнице получаемого звука может определить примерные размеры органа. Таким образом, можно оценить размеры сердца, печени, селезенки, легких. Дополнительную информацию о размерах внутренних органов можно получить при помощи пальпации — метода ощупывания. Наиболее широко пальпация используется для обследования органов брюшной полости — кишечника, печени, селезенки, почек, а также для оценки состояния лимфатических узлов, сосудов, подкожно-жировой клетчатки. Аускультация — выслушивание внутренних звуков и шумов — достаточно точный способ для диагностики работы сердца и легких.
· Органы брюшной полости. Если ребенок спокоен, то осмотр живота и органов брюшной полости стараются провести в первую очередь. При этом врач получает информацию о размерах печени, селезенки, почек, состоянии кишечника. Осмотр органов брюшной полости затрудняет не только негативная реакция малыша на осмотр, но и вздутие кишечника, боли в животе, срыгивания.
· Органы сердечно-сосудистой системы. Врач оценивает частоту сердечных сокращений, размеры сердца, характер сердечных тонов, наличие шумов в сердце. Эти данные крайне важны именно для новорожденного ребенка, так как именно в этом возрасте наиболее часто диагностируются врожденные пороки сердца. Умение выслушивать сердечные шумы у новорожденного — это показатель мастерства врача, ведь нормальная частота сердцебиений в этом периоде составляет 140–160 ударов в минуту.
· Органы дыхательной системы. Анализ этой системы всегда начинается с описания формы грудной клетки, данных перкуссии и аускультации. Они позволяют оценить состояние легких и исключить легочную патологию, в том числе такую как аспирация околоплодных вод во время рождения.
· Желудочно-кишечный тракт. Основные данные о желудочно-кишечном тракте ребенка врач получает при осмотре брюшной полости. Дополнительно к этому он уточняет информацию о срыгиваниях, характере и частоте стула новорожденного.
· Органы мочевыделения и половая система. Оценка этих органов включает изучение ритма и объема мочеиспусканий, внешний вид наружных половых органов. У доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые.
· Опорно-двигательная система. При осмотре этой системы неонатолог обязательно обращает внимание на два основных момента: целостность ключиц, которые нередко повреждаются в родах в момент выведения плечиков, и разведение ног в тазобедренных суставах. Неполное разведение ног в тазобедренных суставах или выявление так называемого симптома «щелчка» являются симптомами, характерными для дисплазии тазобедренных суставов — состояния при котором головка бедренной кости неправильно входит в вертлюжную впадину тазовой кости, что в дальнейшем приводит к значительному нарушению походки. Очень важно выявить дисплазию тазобедренных суставов на первом месяце жизни ребенка, когда она легко лечится консервативными методами, потому что при обнаружении этой патологии в старшем возрасте требуется уже оперативной коррекция.
Неврологический осмотр
Неврологический осмотр является неотъемлемой частью клинического обследования новорожденного и входит в неонатологический осмотр, потому что общее состояние ребенка невозможно оценить без исследования деятельности его нервной системы.
· Реакция на раздражители. У здоровых новорожденных повторяются циклы «сон — бодрствование» с поочередной сменой сна (50 минут — 2 часа) и бодрствования (10–30 минут). Во время бодрствования ребенок активно реагирует на световые и звуковые раздражители. В ответ на яркий свет он смыкает веки, зажмуривает глаза и нередко отклоняет голову назад. В ответ на резкий звук у новорожденного также должна быть реакция: мигание век, движение конечностей, изменение ритма дыхания или сердечной деятельности.
· Осмотр головы. Учитывая, что большинство детей, рожденных естественным путем, появляются на свет в головном предлежании, осмотр головы приобретает огромное значение для диагностики родовой травмы. Наиболее часто у детей после родов могут отмечаться родовой отек и кефалогематома — тестоватой консистенции кровоизлияния. Эти состояния встречаются очень часто и угрозы для здоровья не представляют. Во время осмотра головы врач также оценивает швы и роднички — незаращения костей черепа, которые в старшем возрасте прорастают хрящевой тканью. Состояние швов и родничков может многое рассказать врачу о том, как протекали роды или о наличии признаков повышенного внутричерепного давления у ребенка.
· Мышечный тонус. Под мышечным тонусом понимается сопротивление мышц к растяжению при пассивном сгибании и разгибании конечностей. У новорожденного тонус мышц оценивается в покое и при изменении положения тела. В результате врач может выявить повышение тонуса, его понижение или дистонию — неодинаковый тонус в разных группах мышц или в разных половинах тела.
· Двигательная активность. В ходе осмотра оценивают количество, качество и симметричность движений ребенка. Нередко у новорожденных выявляется тремор подбородка и конечностей при крике и беспокойстве. Этот симптом до определенного возраста (обычно 3 месяцев) патологическим не считается.
· Безусловные (врожденные) рефлексы новорожденных. Этим рефлексам отводится роль адаптационных механизмов, позволяющих ребенку быстрее и лучше сориентироваться к окружающей среде. Врожденных рефлексов великое множество. Некоторые из них выявляются у ребенка всего несколько дней, другие сохраняются месяцами и имеют крайне важную функцию, как например рефлекс сосания. Оценка этих рефлексов позволяет врачу судить о состоянии нервной системы ребенка. Наиболее часто оценивают следующие рефлексы:
поисковый рефлекс — при раздражении кожи вокруг рта ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя. Этот рефлекс помогает ребенку найти сосок матери;
ладонно-ротовой рефлекс — при нажатии на ладонь ребенка в области большого пальца малыш открывает рот;
защитный рефлекс — при положении на животе ребенок поворачивает голову набок. Именно этот рефлекс не даст ребенку задохнуться, если мама выкладывает кроху спать на живот;
хватательный рефлекс — при нажатии на ладонь (или вкладывании в ладонь малыша пальца взрослого человека) ребенок сжимает пальцы в кулак;
рефлекс Моро — при сильном звуке, хлопке или быстром прикосновении к кистям рук малыша, ребенок разводит руки в стороны (1 фаза), а затем скрещивает их на груди (2 фаза);
рефлекс опоры — при прикосновении подошв с поверхностью пеленального столика у малыша происходит небольшое сгибание ножек с последующим их выпрямлением с опорой на стопу.
рефлекс автоматической ходьбы — если в момент выполнения рефлекса опоры, ребенка слегка наклонить вперед, то он будет перебирать ножками, выполняя шаговые движения.
рефлекс Бабинского — рефлекс, который обнаруживается не у всех новорожденных и иногда встречается в старшем возрасте при неврологических заболеваниях — при штриховом раздражении поверхности стопы происходит веерообразное расхождение пальцев стопы и сгибание большого пальца.
В настоящее время не всегда можно однозначно определить предназначение того или иного рефлекса, но их появление у новороженного связано с эволюцией человека как вида и его приспособленностью к окружающей среде. Кстати, некоторые авторы утверждают, что стимулирование врожденных рефлексов в первые месяцы жизни ребенка может быть очень полезно, так как способствует более активному моторному развитию в последующем.Итак, мы остановились на основных, но далеко не всех этапах осмотра новорожденного ребенка. Напомним, что в ходе осмотра неонатолог оценивает реакцию новорожденного на все проводимые манипуляции, стабильность его терморегуляции, анализирует соматические и неврологические особенности. При этом врач крайне ограничен во времени — в связи со способностью новорожденного быстро переохлаждаться осмотр проводится с частичным раздеванием ребенка и при этом все равно занимает лишь несколько минут. В этих условиях правильно оценить ребенка может только специалист.
Зачем мы так подробно рассказываем о врачебном осмотре новорожденного? Прежде всего, мы хотим убедить родителей в необходимости доверять врачу. Скрупулезно проведенный клинический осмотр способствует своевременной диагностике нежелательных состояний и соответственно правильному лечению, которое особенно важно в периоде новорожденности. Ведь только в этом периоде жизни человека компенсаторные механизмы организма настолько велики, что позволяют проводить терапевтическую коррекцию очень тяжелых состояний с прекрасными результатами и очень благоприятным прогнозом. Кроме того, именно в первые месяцы жизни ребенка происходит окончание строительства фундамента дома под названием «здоровье». Нередко врачи находят причины тех или иных болячек (например, головных болей) у взрослых как раз в периоде новорожденности, когда ребенку почему-то не помогли справиться с некоторыми неврологическими проблемами. Поэтому мы призываем мам и пап выполнять рекомендации не бабушек и опытных подруг, а врачей-профессионалов.
